Blinden- und Sehbehindertenbund Pfalz e. V.
Haspelstraße 25
67657 Kaiserslautern
Antrag auf Mitgliedschaft im Blinden- und Sehbehindertenbund Pfalz e. V.
Name, Vorname: ...............
Geburtsdatum, -ort: ...............
Familienstand, Konfession: ..........
Straße, Hausnummer: ...............
Postleitzahl, Ort: ...............
Telefon, E-Mail: ...............
In welchem Alter ist die Erblindung/Sehbehinderung eingetreten? ...
Wie groß ist Ihr Sehrest? ...
Name, Geburtsdatum Ehegatte? ...............
Krankenkasse? ...............
Besuchte Blindenschulen -bildungseinrichtungen?
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Beherrschen Sie die Blindenschrift? ...
Beruf vor der Erblindung/Sehbehinderung? ...............
Berufsausbildung nach der Erblindung/Sehbehinderung; wo?
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Derzeit ausgeübter Beruf? ...............
Wünschen Sie die Ausbildung in einem Blindenberuf; wenn ja, in welchem?
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Erhalten Sie Blindenhilfe, Blindengeld? ...............
Erhalten Sie Leistungen der Pflegeversicherung; Pflegestufe? ..........
Haben Sie einen Blindenführhund? ....
Wünschen Sie die DBSV-Karte? ....
Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? ...............
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(Ort, Datum, Unterschrift)